在我国实行养老保险制度改革以前，基本养老金也称退休金、退休费，是一种最主要的养老保险待遇。 即国家有关文件规定。在劳动者年老或丧失劳动能力后，根据他们对社会所作的贡献和所具备的享受养老保险资格或退休条件，按月或一次性以货币形式支付的保险待遇，主要用于保障职工退休后的基本生活需要。1991年，《国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定》（国发[1991]33号）规定：随着经济的发展，逐步建立起基本养老保险与企业补充养老保险和职工个人储蓄性养老保险相结合的制度。1997年，《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（国发[1997]26号）中更进一步明确：各级人民政府要把社会保险事业纳入本地区国民经济与社会发展计划，贯彻基本养老保险只能保障退休人员基本生活的原则，为使离退休人员的生活随着经济与社会发展不断得到改善，体现按劳分配原则和地区发展水平及企业经济效益的差异，各地区和有关部门要在国家政策指导下大力发展企业补充养老保险，同时发挥商业保险的补充作用。目前，按照国家对基本养老保险制度的总体思路，未来基本养老保险目标替代率确定为58.5%。由此可以看出，今后基本养老金主要目的在于保障广大退休人员的晚年基本生活。

关于当前实施医疗保险中几个具体问题的探讨

通过几年的努力，我国的医疗保险制度改革取得了突破性进展。到去年底，全国参保人数已达7630万人。新制度的优越性已充分显示出来：建立了稳定的医疗保险费用筹资机制，较好的保证了参保职工的基本医疗；实行了医疗费用分担机制，有效地遏制了医疗费用的过快增长，实现了基金的收支平衡。随着改革的不断深化，也不可避免地遇到了一些问题，需要认真研究探讨，采取积极的对策，更好地把医改推向前进。

一、个人负担问题

一般认为，医疗费用个人负担在20—30%比较合适。但目前许多地方在实施医改后，存在着个人负担偏高问题，特别是住院费用个人负担，有些地方已超过30%，甚至更高一些。应看到，在医疗保险“板块”模式下，个人已承担了大部分的门诊费用，如果统筹金支付范围内的疾病，个人负担比例再较高，那就不能说达到了保障基本医疗的目的。这样会影响到参保职工对改革的信心和认同感，挫伤单位参保的积极性，对扩面工作带来不利影响。分析其原因，主要有以下几点：一是政策方面的原因。医改起步阶段，由于担心基金出险，在制定政策时，留有了较大余地；在测算时，也没有全面考虑乙类药品、特殊检查治疗等个人自负部分。二是医药卫生体制改革相对滞后。受利益驱动、财政补偿机制和管理措施不到位等因素影响，医疗机构使用目录外药品和诊疗服务项目较多，自付费用进一步加大。三是公务员医疗补助和企业补充保险等多层次医疗保障体系还不完善。

针对存在的这些问题，各地要重点对各种数据进行全面的分析，找准问题的症结。在保证基金收支平衡的前提下，进行政策调整。一是要抓紧制定、落实公务员补助和企业补充医疗保险政策。目前反映个人负担偏重的人群，主要是原来待遇较高的公务员和效益好的企业职工。要尽快出台较完善的政策体系，做到基本医疗保险与补充保险同步实施。二是加强医疗服务管理。对医院使用目录外服务，可通过规定备药率、限制目录外服务在全部医疗费用中的比例、控制个人自负比例等办法解决。同时，要加强对定点医院有关人员的政策培训，使他们尽快熟悉医保政策。三是在保证大的政策连续稳定的前提下，进行政策微调。在医保目录中，乙类药品目录比例接近80%， 对部分价格便宜、使用广泛的乙类药品，统筹基金如能承受，可纳入甲类目录的支付范围；经国家有关部门批准的医院制剂、医院自行开展的诊疗项目，特别是费用不高、疗效确切、临床广泛使用的，也可逐步纳入医保支付范围。

二、统筹基金用于门诊医疗费用支出问题

目前各地统账结合模式一般是按照门诊、住院划分的，即个人帐户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用，对部分门诊治疗费较高的疾病，由统筹基金支付一定比例。通过分开管理，分开运行，避免了个人帐户金基金与统筹基金的相互挤占，减少了基金风险，降低了管理成本，取得了较好的效果。但是，有的地方纳入统筹基金支付的门诊病种很少或不尽合理，部分门诊费用很高的病种未被列入，有失公平，也导致了门诊挤住院的现象，住院费用增加。这种现象已在有些地方显露出来；另外，有些地方规定慢性病人只选定一家定点医院，而病人往往是选择当地最好的医院，一方面可能对患者就医带来不便，另一方面加大了医疗费用支出。

可以考虑以下几点措施：一是把门诊急诊纳入住院支付模式管理。因为急诊抢救一般费用较高，风险大，而参保人员的道德风险较小。二是适当扩大慢性病病种范围。遵循疾病发生的特点和规律，按照科学合理的原则，扩大慢性病种类，使那些花费大的病人都能得到一定补助。三是对门诊病种分类制定补助政策。综合考虑统筹基金的承受能力，对花费很大的几种大病，如尿毒症的透析、器官移植抗排异治疗、癌症的放化疗等，统筹支付比例可大一点，对其他病种可小一点。有条件的地方可以探讨对慢性病实行定额补助的办法。四是充分发挥社区诊所、单位诊所的作用，方便慢性病人的就医购药。调查发现，同种慢性病人医药费的支付，在社区或单位诊所的支出要比当地综合性医疗低30%左右，累计下来可节省很大一笔支出。五是对门诊花费较高的特检特治项目实行分担机制。由统筹金应按一定比例支付一部分，以减轻门诊病人的负担，也可避免病人住院后突击进行检查治疗的现象。

三、公务员补助经费的使用问题

这次改革受影响比较大的人群，主要是原来医疗待遇比较高，享受公费医疗的机关事业单位人员。因此，落实好公务员补助政策，保证公务员待遇总体上不降低，对于推进医改顺利实施，保持公务员队伍的稳定，保证政府高效运行，有非常重要的意义。

根据国家规定，公务员补助经费主要用于三个方面：一是封顶线以上大额费用的补助；二是个人的自付超过一定数额医疗费用的补助；三是享受医疗照顾人员，在就诊、住院时按规定的医疗费用补助。公务员补助的方式与基本医疗保险的运作模式密切相关，由于补助经费是有限的，因此，宜集中使用。在目前普遍实行“板块”模式的前提下，除对统筹基金支付范围内的个人自负部分予以补助外，对门诊花费较大的病人，可通过共济使用补助经费给予一定补偿，而不是把补助经费变成补贴划入每个人的个人账户，导致了患病少的人员个人帐户金沉淀较多，那些真正有病、门诊花费较大的人员却仍然负担较重。有条件的地方，也可以探索对 “个人自付超过一定数额医疗费用补助”的具体实现办法，较好地达到补助目的。

另外，在制定、实施公务员补助政策时，还要注意发挥单位的作用，特别是那些患大病的人员，在通过实施公务员补助政策后，个人承担医疗费用仍有困难的，可由单位分担一部分，不能出现因病致穷、因病致困现象。现阶段，在没有更多保障措施的前提下，完全脱离单位也是不现实的。

四、设立医疗保险缴费年限问题

按照目前的医疗保险政策，退休人员的医疗费用是由在职职工分担的。但是，由于我国医疗保险制度起步晚，人口老龄化速度快，如果单纯以是否退休作为确定退休人员医疗待遇的条件，很可能会对基本医疗保险基金带来风险，从而冲击基本医疗保险制度的持续健康发展。要解决这一问题，可考虑三个方面的途径：一是提高缴费比例，二是财政增加投入，三是设立医疗保险最低缴费年限。但从目前的可行性看，实行基本医疗保险缴费年限政策比较可行，这也体现了权利与义务对等的原则。

基本医疗保险缴费年限的确定，可考虑以下几方面因素：一是当地参保人员中退休人员的构成比例及变化趋势；二是退休人员医疗费支出情况及增长趋势；三是当地平均期望寿命情况；四是单位和个人的经济承受能力等。从目前已经出台这方面政策的地方看，医疗保险缴费年限一般比养老保险延长10年左右，如镇江、厦门市规定医疗保险的缴费年限男职工为30年，女职工为25年；北京市规定男职工为25年，女职工为20年。对特殊工种、因病等提前退休人员缴费年限的确定，可考虑实行扣减计算的办法，把实际退休年龄与法定退休年龄的差额，在最低缴费年限中予以抵扣。当参保人员在退休时，只要达到了最低缴费年限，就可以享受基本医疗保险待遇。这样做，既考虑了缓解基金风险的问题，更重要得是照顾到了退休人员的切身利益，解除了他们的后顾之忧，显示了社会保险的特点和优越性。

五、多层次医疗保障体系建设问题

目前在实施基本医疗保险制度的统筹地区，大都同步建立了大额医疗费用互助制度，部分市落实了公务员补助政策和企业补充保险办法，多层次医疗保障体系已具雏形。

随着改革的不断深化，多层次医疗保障体系的建立显得愈来愈迫切。应当看到，只有基本医疗保险以外的各种补充保险建立完善了，基本医疗保险制度才能巩固。而当前，补充医疗保险相对滞后于基本医疗保险，有些地方基本医疗保险孤军奋战，面临的风险难以分流。所以，首先应充分认识到，多层次医疗保障体系的建立是一项复杂的社会系统工程，要靠政府组织和推动、靠多部门的共同参与。劳动保障部门作为实施基本医疗保险的主管部门，要积极出主意、想办法，为政府当好参谋和助手。其次要积极探索建立多层次医疗保障体系的有效办法和途径。除尽快落实公务员补助和企业补充医疗保险政策外，在保证困难企业职工的基本医疗方面，可采取低比例缴费办法（单位和个人都缴一点）。从建立统筹基金起步，先解决职工的大病医疗；在建立职工互助保险方面，可以发挥工会组织的作用，重点解决大病、重病职工个人负担较重的问题。对特困人群（包括失业人员、享受城市居民最低保生活保障人员等弱势群体），要研究救助办法，多方筹措社会救助资金，为他们提供最基本的医疗保障，防止因病致贫，引发社会不安定因素。

六、医疗保险计算机信息系统建设问题

建立一整套完善的医疗保险计算机网络系统，对顺利开展医疗保险工作具有极其重要的作用。目前，随着启动范围和经办业务的逐步扩大，信息系统建设也逐渐暴露了一些问题。一是有的地方的系统建设投资较大，但利用率不高，系统的效率远没有充分发挥。二是重建设、轻维护。有些地方在制定系统建设方案时，存在攀比心理，盲目追求大而全和高配置。但在管理维护方面投入的精力较少，缺少维护资金。三是专业人员缺乏，人员素质有待提高。

因此，医疗保险计算机信息系统的建设，可从以下几点重点把握：一是要从实际出发，把系统建设方案论证好。系统建设要坚持实用性、可开发性，随着发展，可逐步升级，投入资金要适当。同时，要充分考虑系统建设的长远性和可持续性，建立多渠道筹集、来源稳定的系统维护资金。二是对人数不多、经费不足的统筹单位，不一定强求搞计算机网络，更不能以未解决计算机系统为借口，不启动医疗保险，可以先低水平起步，逐步过渡。三是要探讨数据集中处理的办法。这样既可节约财力和人力，同时有利于软件的维护升级和统一统计口径。四是要制定必要的政策，想方设法吸纳高层次的专业人才，同时也要留得住人。